Правовой статус
В своем письме Минздрав России подчеркнул, что клинические рекомендации (клинреки) являются не нормативными актами, а рекомендательными документами.
Они отражают взгляды специалистов, основаны на тщательном анализе научных данных, доступных во время их подготовки, имеют практическую направленность и выступают ориентиром для врача при оказании медицинской помощи в конкретных ситуациях.
Они отражают взгляды специалистов, основаны на тщательном анализе научных данных, доступных во время их подготовки, имеют практическую направленность и выступают ориентиром для врача при оказании медицинской помощи в конкретных ситуациях.
(Письмо Минздрава России от 24 января 2025 г. № 17-1/3007018-3891)
Что говорят суды?
Отклонение от клинреков суды, как правило, относят к одному из признаков ненадлежащего оказания медицинской помощи.
При проведении экспертизы по делам о качестве медпомощи ответы на вопросы формулируются, в том числе, с обязательной ссылкой на действующие в момент оказания помощи клинические рекомендации.
(Правила организации деятельности отделения судебно-медицинской экспертизы по материалам дела и проведения судебно-медицинской экспертизы по материалам дела (приложение № 29 к Порядку проведения судебно-медицинской экспертизы, утвержденному приказом Минздрава России от 25 сентября 2023 г. № 491н))
Верховный Суд также отмечал, что судам следует проводить оценку качества медицинской помощи на основании критериев, формируемых по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.
Суд подчеркнул, что поскольку клинреки являются одной из основ формирования критериев оценки качества медицинской помощи, утверждение об их необязательности противоречит закону.
(Обзор судебной практики Верховного Суда РФ № 1 (2025) (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 25 апреля 2025 г.))
При проведении экспертизы по делам о качестве медпомощи ответы на вопросы формулируются, в том числе, с обязательной ссылкой на действующие в момент оказания помощи клинические рекомендации.
(Правила организации деятельности отделения судебно-медицинской экспертизы по материалам дела и проведения судебно-медицинской экспертизы по материалам дела (приложение № 29 к Порядку проведения судебно-медицинской экспертизы, утвержденному приказом Минздрава России от 25 сентября 2023 г. № 491н))
Верховный Суд также отмечал, что судам следует проводить оценку качества медицинской помощи на основании критериев, формируемых по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.
Суд подчеркнул, что поскольку клинреки являются одной из основ формирования критериев оценки качества медицинской помощи, утверждение об их необязательности противоречит закону.
(Обзор судебной практики Верховного Суда РФ № 1 (2025) (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 25 апреля 2025 г.))
Можно ли отступать?
В ходе оказания медпомощи за врачом сохранено право выбора из предложенных ему в клинреках методов диагностики и лечения, схем лекарственной терапии, наиболее подходящих пациенту с учетом его состояния.
По закону назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.
(ч. 15 ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».)
По закону назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.
(ч. 15 ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».)
Что будет дальше?
В настоящее время идет обсуждение различных законодательных инициатив, направленных на расширение свободы усмотрения медицинских работников в вопросе применения клинреков.
Так, например, в начале апреля 2025 года в Госдуму был внесен законопроект*, который предполагает наделение медицинских работников правом отступать от клинреков, если этого требуют интересы пациента (наличие сопутствующих заболеваний (учет коморбидности и полиморбидности), особенности протекания заболевания, аномальная (дизергическая) реактивность организма, лекарственная непереносимость, жизненные показания).
(законопроект № 880232-8)
О судьбе данного законопроекта говорить пока рано: в настоящий момент он не дошел даже до первого чтения. Однако можно отметить явную интенцию законодателя продолжать совершенствовать регулирование клинреков. Объем вопросов и противоречий в этой области крайне велик.
Для оперативного регулирования применения клинреков Минздрав России готовит приказ об утверждении порядка их применения, который должен будет, в том числе, регламентировать порядок отступления от них.
Сегодня в рубрикаторе Минздрава России размещено 578 клинических рекомендаций и их число постоянно растет. Руководствоваться нужно именно клинреками, размещенными в рубрикаторе. Для снижения рисков важно обеспечить выполнение всех требований клинреков и стандартов лечения, а также соблюдать установленные Минздравом критерии качества оказания медпомощи. В случае отступления от клинреков обоснование такого решения медицинского работника должно быть подробно изложено в медицинской документации.
Так, например, в начале апреля 2025 года в Госдуму был внесен законопроект*, который предполагает наделение медицинских работников правом отступать от клинреков, если этого требуют интересы пациента (наличие сопутствующих заболеваний (учет коморбидности и полиморбидности), особенности протекания заболевания, аномальная (дизергическая) реактивность организма, лекарственная непереносимость, жизненные показания).
(законопроект № 880232-8)
О судьбе данного законопроекта говорить пока рано: в настоящий момент он не дошел даже до первого чтения. Однако можно отметить явную интенцию законодателя продолжать совершенствовать регулирование клинреков. Объем вопросов и противоречий в этой области крайне велик.
Для оперативного регулирования применения клинреков Минздрав России готовит приказ об утверждении порядка их применения, который должен будет, в том числе, регламентировать порядок отступления от них.
Сегодня в рубрикаторе Минздрава России размещено 578 клинических рекомендаций и их число постоянно растет. Руководствоваться нужно именно клинреками, размещенными в рубрикаторе. Для снижения рисков важно обеспечить выполнение всех требований клинреков и стандартов лечения, а также соблюдать установленные Минздравом критерии качества оказания медпомощи. В случае отступления от клинреков обоснование такого решения медицинского работника должно быть подробно изложено в медицинской документации.
